Республиканская организация Башкортостана
Профсоюза работников здравоохранения
Российской Федерации

Об Информационном письме ЦК Профсоюза «О некоторых аспектах Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»

В связи с многочисленными обращениями по вопросам реализации Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» отделом экономической работы и оплаты труда Центрального комитета Профсоюза (г.Москва) подготовлено Информационное письмо «О некоторых аспектах Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», одобренное и утвержденное постановлением Президиума ЦК профсоюза работников здравоохранения РФ от 28 марта 2012г. № 9-21.
В Информационном письме отражены отдельные позиции закона по организации деятельности учреждений и специалистов здравоохранения.

                                                                       Информационное письмо

О некоторых аспектах Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»
(Утверждено постановлением Президиума ЦК профсоюза работников здравоохранения РФ от 28 марта 2012г. № 9-21)


21 ноября 2011 года Президент Российской Федерации Д.А. Медведев подписал Федеральный закон № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
Данный законодательный акт разработан в целях совершенствования законодательства в сфере охраны здоровья граждан и оказания медицинской помощи и является базовым нормативным актом для всей сферы здравоохранения Российской Федерации, устанавливая правовые основы ее регулирования.
Закон формирует правовые основы обеспечения прав граждан на охрану здоровья в целом, в том числе на получение медицинской помощи; организации, экономики и финансового обеспечения деятельности медицинских организаций различных форм собственности; полномочий органов управления разного уровня в сфере охраны здоровья и организации медицинской помощи; подготовки и повышения квалификации специалистов здравоохранения; прав, обязанностей медицинских организаций и медицинских работников; регламентирует комплекс иных вопросов в сфере организации охраны здоровья граждан.
Следует отметить, что обсуждение его как структурами Гражданского общества, так и медицинскими работниками, профессиональными общественными медицинскими объединениями, в т.ч. отраслевым Профсоюзом, было обеспечено фактически после принятия его в первом чтении Государственной Думой РФ, что ограничило возможность внесения в проект принципиальных изменений.
Вместе с тем, на всех стадиях рассмотрения законопроекта в Госдуме РФ представители Профсоюза принимали активное участие в его обсуждении и доработке.
Председатель Профсоюза М.М. Кузьменко принимал на постоянной основе участие в работе постоянно действующей экспертной группы Комиссии по охране здоровья граждан Госдумы СФ РФ, в состав которой были включены также представители различных направлений медицинской науки, общественных организаций, функционирующих в системе здравоохранения, а также в сфере защиты прав пациентов, объединения работодателей, ответственные работники Минздравсоцразвития России, Федерального фонда ОМС.
В ходе доработки проекта закона в рамках его рассмотрения Государственной Думой СФ РФ, в документ были внесены ряд замечаний, в т.ч. внесенных или поддержанных ЦК Профсоюза.
Представляется целесообразным остановиться на отдельных позициях принятого закона, имеющих принципиальное значение для организации деятельности учреждений и специалистов здравоохранения.
Одновременно в предлагаемом материале отражен ход выполнения отдельных статей Закона.
В отличие от ранее действовавших Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (от 22.07.1993 года № 5487-1) Законом сформирован «понятийный аппарат» (ст. 2 «Основные понятия, используемые в настоящем Федеральном законе»), что представляется важным для обеспечения правовой основы реализации норм закона.
Так четкое определение получили такие понятия, как: здоровье; охрана здоровья; пациент; профилактика; заболевание; медицинская деятельность; медицинская организация; медицинская помощь; медицинская услуга; медицинский осмотр; медицинское вмешательство; диагностика; лечение; лечащий врач; медицинский работник.
Настоящим Федеральным законом к медицинским организациям приравнены индивидуальные предприниматели, осуществляющие медицинскую деятельность.
Важным является раздел, регламентирующий полномочия органов государственной власти и управления разных уровней, фактически формирующий комплекс государственных гарантий по реализации прав и интересов как граждан в получении медицинской помощи, так и работников организаций здравоохранения (Глава 3 Закона).
В полномочиях федерального органа исполнительной власти, осуществляющего выработку государственной политики и нормативное правовое регулирование в сфере здравоохранения (далее -уполномоченный федеральный орган исполнительной власти - в настоящее время Минздравсоцразвития России) (статья 4 п.2) предусмотрен ряд норм, представляющих интерес как для организаторов здравоохранения, так и для отраслевого Профсоюза, с точки зрения организации деятельности медицинского персонала, подготовки и повышения квалификации специалистов.
Так, единство подходов в организации медицинской помощи и реализации кадровой политики в здравоохранении призваны обеспечить следующие полномочия Минздравсоцразвития России:
- утверждение соответствующих Номенклатур в сфере организации медицинской помощи (медицинских организаций, коечного фонда по профилям медицинской помощи, медицинских услуг, должностей медицинских работников и фармацевтических работников, специальностей специалистов, имеющих медицинское и фармацевтическое образование);
- утверждение типовых положений об отдельных видах медицинских организаций, включенных в номенклатуру медицинских организаций;
Указанная норма находит отражение в утвержденных Минздравсоцразвития России Порядках оказания отдельных видов медицинской помощи.
- установление общих требований к структуре и штатному расписанию медицинских организаций, входящих в государственную и муниципальную системы;
Эта норма находит отражение в настоящее время в разрабатываемых Порядках оказания отдельных видов медицинской помощи, утверждаемых приказами Минздравсоцразвития России, которыми предусматриваются рекомендуемые нормативы штатной численности и нормы нагрузки для отдельных категорий работников.
В то же время, необходимо отметить, что указанные нормативы не являются обязательными и носят для руководителей учреждений рекомендательный характер. Отсутствие типовых гарантированных норм нагрузки вызывает множество вопросов и ведет к значительной интенсификации труда работников, не обеспеченной соответствующим материальным вознаграждением и отражающейся, в конечном итоге, на качестве медицинской помощи. В рамках участия в разработке, по поручению Председателя
Правительства В.В. Путина, Программы поэтапного совершенствования условий оплаты труда работников бюджетного сектора экономики, ЦК Профсоюза внес в Минздравсоцразвития России предложение о необходимости разработки комплекса мер по обеспечению требований ТК РФ в части государственного содействия системной организации нормирования труда и разработки типовых отраслевых норм для однородных работ.
- утверждение порядка аттестации специалистов, имеющих высшее и среднее медицинское и (или) фармацевтическое образование для присвоения им квалификационной категории.
Следует иметь в виду, что данная норма в настоящее время реализована приказом Минздравсоцразвития России от 25.07.2011г. № 808н (зарегистрирован в Минюсте России 23.09.2011г. per. № 21875), которым утверждено Положение «О порядке получения квалификационных категорий медицинскими и фармацевтическими работниками».
ЦК Профсоюза принимал участие в разработке данного Положения, в результате, в нем нашли отражение ряд норм, направленных на обеспечение прав и интересов работников. В настоящее время, ЦК Профсоюза совместно с Минздравсоцразвития России продолжает работу по совершенствованию указанного Положения, исходя из необходимости учета в нем отдельных позиций, касающихся специфики деятельности и аттестации отдельных категорий специалистов.
Полномочия органов государственной власти субъектов РФ в сфере охраны здоровья регламентированы ст. 16 Закона и приведены в соответствие с Федеральным законом от 6 октября 1999г. № 184-ФЗ «Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации» в редакции Федерального закона от 29.11.2010г. №313-Ф3, в соответствии с которым полномочия по организации первичной медико-санитарной и скорой медицинской помощи с 2012г. переданы с уровня муниципальных образований на уровень субъектов РФ.

Полномочия органов местного самоуправления в сфере охраны здоровья (ст.17) также приведены в соответствие с Федеральным законом от 6 октября 2003 года N 131-ФЗ "Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации» в редакции Федерального закона от 29.11.2010г. № 313-ФЗ.
В соответствии с этим меняется форма собственности и подведомственность медицинских организаций – ранее муниципальные медицинские организации, учредителями которых являлись органы местного самоуправления, становятся государственными учреждениями, подведомственными субъектам РФ.
При этом в числе полномочий органов местного самоуправления предусмотрено создание условий для оказания медицинской помощи населению в соответствии с территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и законом субъекта Российской Федерации.

По мнению Минздравсоцразвития России, указанное полномочие является комплексным и может осуществляться в рамках полномочий по решению других вопросов местного значения, установленных законом, в частности, представлению земельных участков под строительство, реконструкции медицинских организаций, созданию и развитию инженерной и коммунальной инфраструктуры, организации транспортной доступности граждан, рассмотрению вопросов установления местных налогов и льгот, а также другие полномочия органов местного самоуправления муниципальных районов (городских округов).
Кроме того, по инициативе Профсоюза в данную статью в числе полномочий органов местного самоуправления включены вопросы создания благоприятных условий в целях привлечения медицинских и фармацевтических работников для работы в медицинских организациях в соответствии с Федеральным законом от 6 октября 2003 года N 131-ФЗ "Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации",
Очевидно, что эта норма Закона представляет возможности профсоюзным организациям для внесения предложений в принимаемые органами местного самоуправления решения, в т.ч. отражающих интересы работников.

Необходимо иметь в виду, что органам местного самоуправления могут быть переданы отдельные полномочия субъектов РФ в сфере организации медицинской помощи. В этом случае оказание медицинской помощи гражданам осуществляется медицинскими организациями муниципальной системы здравоохранения.

Следует отметить также, что, по инициативе Профсоюза в закон также включена норма о том, что Правительство Российской Федерации, органы государственной власти субъектов Российской Федерации и органы местного самоуправления вправе устанавливать дополнительные гарантии и меры социальной поддержки медицинским работникам и фармацевтическим работникам за счет соответственно бюджетных ассигнований федерального бюджета, бюджетных ассигнований бюджетов субъектов Российской Федерации и местных бюджетов (ст. 72 п.2).
Для работников федеральных государственных учреждений эта норма реализована Постановлением Правительства РФ от 17 октября 2011 года № 839 «О мерах социальной поддержки в 2012-2014 годах медицинских и фармацевтических работников, проживающих и работающих в сельских населенных пунктах, рабочих поселках (поселках городского типа), занятых на должностях в федеральных государственных учреждениях» о предоставлении мер социальной поддержки по оплате жилищно-коммунальных услуг на селе в размере 1200 рублей в месяц, с возмещением затрат, начиная с 2005 года.
Кроме того, в целях привлечения специалистов в учреждения здравоохранения села в 2012 году осуществляются единовременные компенсационные выплаты медицинским работникам в возрасте до 35 лет, прибывшим в 2011 - 2012 годах после окончания образовательного учреждения высшего профессионального образования на работу в сельский населенный пункт или переехавшим на работу в сельский населенный пункт из другого населенного пункта и заключившим Договор с уполномоченным органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации. В целях осуществления единовременных компенсационных выплат в 2012 году из бюджета Федерального фонда бюджетам территориальных фондов предоставляются межбюджетные трансферты из расчета один миллион рублей на одного указанного медицинского работника.
(ст. 51, Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ (ред. от 03.12.2011) "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации").


Для организаций Профсоюза большой интерес представляет
Глава 9 «МЕДИЦИНСКИЕ РАБОТНИКИ И ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИЕ РАБОТНИКИ, МЕДИЦИНСКИЕ ОРГАНИЗАЦИИ»


Новацией статьи 69. «Право на осуществление медицинской деятельности и фармацевтической деятельности» является норма об аккредитации специалиста, вступающая в силу с 1 января 2016г.
Аккредитация специалиста - это процедура определения соответствия готовности лица, получившего высшее или среднее медицинское или фармацевтическое образование, к осуществлению медицинской деятельности по определенной медицинской специальности в соответствии с установленными порядками оказания медицинской помощи и со стандартами медицинской помощи либо фармацевтической деятельности. Аккредитация специалиста осуществляется по окончании им освоения основных образовательных программ среднего, высшего и послевузовского медицинского и фармацевтического образования, а также дополнительных профессиональных образовательных программ не реже одного раза в пять лет в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
Очевидно, что данная норма Закона требует серьезной проработки и нормативной регламентации.
В соответствии со статьей 100 Закона (п.1) право на осуществление медицинской деятельности в Российской Федерации имеют лица, получившие высшее или среднее медицинское образование в Российской Федерации в соответствии с федеральными государственными образовательными стандартами и имеющие сертификат специалиста.
При этом требование о наличии сертификата специалиста сохраняется до 1 января 2016. Сертификаты специалиста, выданные медицинским и фармацевтическим работникам до 1 января 2016 года, действуют до истечения указанного в них срока.
Для реализации данной нормы Закона подготовлен проект приказа Минздравсоцразвития России - «Об условиях и порядке выдачи сертификата специалиста медицинским и фармацевтическим работникам», в который ЦК Профсоюза внесены ряд дополнений и изменений.
До вступления в силу федерального закона об образовании медицинское и фармацевтическое образование осуществляется по профессиональным программам образовательным программам:
- начального профессионального образования;
- среднего профессионального образования;
- высшего профессионального образования;
-послевузовского профессионального образования: интернатура, ординатура, аспирантура, докторантура;
- по дополнительным профессиональным образовательным программам: повышение квалификации, профессиональная переподготовка.
Следует иметь в виду, что с 1 сентября 2017 послевузовское медицинское и фармацевтическое образование может быть получено в ординатуре, аспирантуре и докторантуре, таким образом, с 2017 года исключается такая форма послевузовской подготовки, как интернатура.
Представляется, что реализация этой нормы потребует серьезного пересмотра программ как вузовской, так и послевузовской подготовки.

Уже с января 2012 г. вступает в силу норма ст. 69 о праве лиц, не завершивших освоение основных образовательных программ высшего медицинского или высшего фармацевтического образования, и лиц с высшим медицинским или высшим фармацевтическим образованием на осуществление медицинской или фармацевтической деятельности на должностях среднего медицинского или среднего фармацевтического персонала.
Минздравсоцразвития России подготовлен проект приказа «Об утверждении Положения о порядке допуска лиц, не завершивших освоение основных образовательных программ высшего медицинского или высшего фармацевтического образования, а также лиц с высшим медицинским или высшим фармацевтическим образованием к осуществлению медицинской деятельности или фармацевтической деятельности на должностях среднего медицинского или среднего фармацевтического персонала». Рассмотрев данный проект закона, ЦК Профсоюза внес ряд существенных дополнений и изменений, исходя из необходимости более четкой регламентации данной нормы.

Права медицинских и фармацевтических работников и меры их стимулирования регламентированы ст.72 Закона.
В ходе работы над проектом закона в этот раздел ЦК Профсоюза вносились предложения, направленные на формирование правовой базы обеспечения трудовых, профессиональных, экономических, социальных интересов работников здравоохранения.
Ряд позиций нашли отражение в Законе, в частности, право:
- на профессиональную подготовку, переподготовку и повышение квалификации за счет средств работодателя в соответствии с трудовым законодательством Российской Федерации;
- профессиональную переподготовку за счет средств работодателя или иных средств, предусмотренных на эти цели законодательством Российской Федерации, при невозможности выполнять трудовые обязанности по состоянию здоровья и при увольнении работников в связи с сокращением численности или штата, в связи с ликвидацией организации;
(указанные нормы направлены на недопущение имеющихся в настоящее время фактов повышения квалификации, профессиональной переподготовки за счет средств самого работника)
- прохождение аттестации для получения квалификационной категории в порядке и в сроки, определяемые уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, а также на дифференциацию оплаты труда по результатам аттестации;
(данная норма гарантирует обязательность установления в системах оплаты труда учреждений здравоохранения повышенной оплаты труда работников, имеющих квалификационную категорию).
- стимулирование труда в соответствии с уровнем квалификации, со спецификой и сложностью работы, с объемом и качеством труда, а также конкретными результатами деятельности;
В то же время необходимо отметить, что предложения ЦК Профсоюза в ходе рассмотрения проекта содержали нормы о формировании системы государственных гарантий по структуре и размерам составных частей заработной платы работников. В дальнейшем ЦК Профсоюза будет отстаивать эти позиции при формировании нормативной базы по совершенствованию условий оплаты труда работников здравоохранения).
- создание профессиональных некоммерческих организаций;
В числе прав профессиональных некоммерческих организаций, создаваемых медицинскими и фармацевтическими работниками, предусмотренных ст. 76 Закона, представляют интерес: участие в разработке норм и правил в сфере охраны здоровья; в решении вопросов, связанных с нарушением этих норм и правил; порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи; программ подготовки и повышения квалификации медицинских работников и фармацевтических работников; в аттестации медицинских работников и фармацевтических работников для получения ими квалификационных категорий; разработке и утверждении клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи.
В настоящее время создана рабочая группа по подготовке предложений к проекту постановления Правительства РФ «Об утверждении критериев медицинских профессиональных некоммерческих организаций, их ассоциаций (союзов), которым федеральным законом может быть передано осуществление отдельных функций в сфере охраны здоровья».
Вместе с тем, необходимо иметь в виду, что участие Профсоюза в формировании тарифов на медицинские услуги в системе ОМС, а также в составе Тарифных комиссий предусмотрено Федеральным законом № 326 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».
- страхование риска своей профессиональной ответственности.

Законом предусмотрены и обязанности медицинских работников.

Так, ст. 73 в числе обязанностей медицинских работников предусмотрено совершенствование профессиональных знаний и навыков путем обучения по дополнительным профессиональным образовательным программам в образовательных и научных организациях в порядке и в сроки, установленные уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
Одновременно ст. 79 предусмотрена обязанность медицинской организации обеспечивать профессиональную подготовку, переподготовку и повышение квалификации медицинских работников в соответствии с трудовым законодательством Российской Федерации

Отдельная статья закона (ст. 77) посвящена особенностям практической подготовки медицинских и фармацевтических работников путем их участия в осуществлении медицинской деятельности в соответствии с образовательными программами:
- на базе структурных подразделений образовательных и научных организаций, осуществляющих медицинскую деятельность или фармацевтическую деятельность (клиник);
на базе медицинских организаций, в том числе медицинских организаций, в которых располагаются структурные подразделения образовательных и научных организаций (клинической базе);
на базе организаций - производителей лекарственных средств и медицинских изделий, аптечных организаций, судебно-экспертных учреждений и иных организаций.
Законом предусмотрено, что, порядок организации и проведения практической подготовки по основным образовательным программам среднего, высшего и послевузовского медицинского или фармацевтического образования и дополнительным профессиональным образовательным программам устанавливается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
Для реализации данной статьи подготовлен ряд проектов приказов Минздравсоцразвития России.
-«О порядке сдачи экзамена по специальности лицами, получившими медицинское и фармацевтическое образование в иностранных государствах, для допуска к медицинской и фармацевтической деятельности»;
- «О порядке участия обучающихся по основным образовательным программам среднего, высшего и послевузовского медицинского или фармацевтического образования и дополнительным профессиональным образовательным программам в оказании медицинской помощи гражданам и в фармацевтической деятельности»;
- «О порядке организации и проведения практической подготовки по основным образовательным программам среднего, высшего и послевузовского медицинского и фармацевтического образования и дополнительным профессиональным образовательным программам»;
ЦК Профсоюза, с участием региональных организаций Профсоюза, подготовлены предложения в данные проекты, предусматривающие правовые и финансовые механизмы участия специалистов базовых учреждений в образовательном процессе, а также участия обучающихся в оказании медицинской помощи;

Новацией данного закона (ст. 74) является также ряд ограничений, налагаемых на медицинских и фармацевтических работников при осуществлении ими профессиональной деятельности, в основном, в части контактов с организациями, производящими и реализующими лекарственные препараты, медицинские изделия и т.д.
За нарушения требований этой статьи медицинские и фармацевтические работники, руководители медицинских и руководители аптечных организаций, а также представители компаний будут нести ответственность, предусмотренную законодательством Российской Федерации.
Кроме того, ст.75 Закона предусмотрено урегулирование конфликта интересов – ситуации, при которой у медицинского (фармацевтического) работника возникает личная заинтересованность в получении от компании материальной выгоды или иного преимущества, что может повлечь ненадлежащее исполнение работником профессиональных обязанностей.
Для урегулирования конфликта интересов при уполномоченном федеральном органе исполнительной власти будет создана комиссия.

Ст.98 устанавливает, что медицинские организации, медицинские и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. При этом причиненный вред возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством РФ.
В этой связи представляют интерес и нормы Закона, касающиеся прав граждан в сфере охраны здоровья, которые должны учитываться в организации оказания медицинской помощи и деятельности учреждений и медицинских работников.
Руководствуясь конституционной нормой о высшей ценности человека, его прав и свобод, и обязанностей государства по признанию, соблюдению и защите прав и свобод человека и гражданина, на первое место среди принципов охраны здоровья граждан, перечисленных в статье 4 федерального закона, поставлен принцип соблюдения прав человека и гражданина в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий, в развитие которого сформулированы и детализированы принципы охраны здоровья граждан.
В результате обсуждений законопроекта на всех уровнях принципы охраны здоровья граждан по сравнению с первой редакцией проекта Закона были уточнены и расширены, в результате основополагающими принципами охраны здоровья граждан России являются:
- соблюдение прав человека и гражданина в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий;
- приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи;
- приоритет охраны здоровья детей;
- социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья;
- ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в области охраны здоровья;
-доступность и качество медицинской помощи;
- недопустимость отказа в оказании и медицинской помощи;
- приоритет профилактики в сфере охраны здоровья граждан;
- соблюдение врачебной тайны.
Определены критерии принципа доступности медицинской помощи, недопустимости отказа в оказании медицинской помощи, зафиксирован принцип информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и право на отказ от него, установлен безоговорочный запрет на клонирование человека и эвтаназию.
Принцип приоритета профилактических мероприятий в сфере охраны здоровья граждан и при оказании медицинской помощи характеризует переход от системы здравоохранения, направленной преимущественно на лечение заболеваний, к системе охраны здоровья граждан, основанной на приоритете здорового образа жизни, повышении функциональных возможностей организма и профилактике заболеваний.
В числе приоритетов пациентов предусматривается, в частности, оказание медицинской помощи с соблюдением по возможности, культурных и религиозных традиций пациентов; создание условий, обеспечивающих возможность посещения пациента и пребывания родственников с ним; организация оказания медицинской помощи пациенту с учетом рационального использования его времени и т.д.
В развитие норм о приоритетах пациентов, определенных статьей 6, в числе прав пациентов (ст.19) предусмотрен ряд позиций, в частности, выбор врача и выбор медицинской организации; возмещение вреда, причиненного здоровью пациента при оказании ему медицинской помощи; допуск священнослужителя, а в случае нахождения пациента на лечении в стационарных условиях - на предоставление условий для отправления религиозных обрядов, проведение которых возможно в стационарных условиях, в том числе на предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний распорядок медицинской организации.
Необходимо отметить, что реализация на практике этих норм потребует структурных и организационных изменений в деятельности учреждений, организации работы персонала.

Право граждан на бесплатную медицинскую помощь.

Среди прав граждан на медицинскую помощь, зафиксированных в ст.19, важнейшим является право на гарантированный каждому объем медицинской помощи без взимания платы.
Одним из факторов, обеспечивающих гражданам доступность медицинской помощи, обозначена гарантия объема медицинской помощи в рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи (ст.10 п.5). Одновременно ст. 11 предусмотрена недопустимость отказа в получении медицинской помощи в рамках Программы госгарантий, а также взимания платы за ее оказание в медицинских организациях, участвующих в реализации Программы гос гарантий .
Обязанность медицинской организации обеспечивать оказание медицинской помощи гражданам в рамках территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, с предоставлением пациентам информации о порядке, объеме и условиях ее оказания предусмотрена ст. 79 Закона.
Новациями данного Закона является норма об утверждении Программы госгарантий на 3 года (ранее – на 1 год); включение в ПГГ паллиативной медицинской помощи.
Конкретные положения Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством РФ сроком на 3 года, территориальной Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, механизм их реализации предусмотрен ст.ст. 80, 81 Закона.

Источники финансового обеспечения оказания гражданам различных видов медицинской помощи и санаторно-курортного лечения определены ст. 83 Закона.
Необходимо обратить внимание, что Законом меняется источник финансового обеспечения отдельных видов медицинской помощи, с последующей передачуй указанной функции в систему ОМС.
В то же время, до 1 января 2015 года финансовое обеспечение оказания специализированной медицинской помощи (за исключением высокотехнологичной медицинской помощи) в медицинских организациях, подведомственных федеральным органам исполнительной власти, государственным академиям наук, осуществляется за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета и средств обязательного медицинского страхования в рамках территориальных программ ОМС.
До 1 января 2015 года финансовое обеспечение высокотехнологичной медицинской помощи осуществляется за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета и бюджетов субъектов Российской Федерации, в том числе средств обязательного медицинского страхования в рамках территориальных программ ОМС.
До 1 января 2015 года финансовое обеспечение полномочий Российской Федерации и субъектов РФ по оказанию скорой медицинской помощи осуществляется соответственно за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета и бюджетных ассигнований бюджетов субъектов Российской Федерации и средств обязательного медицинского страхования в рамках территориальных программ ОМС.

Правовую основу приобретают порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи, которые обозначены как один из факторов обеспечения доступности и качества медицинской помощи (ст. 10 п.4) и являются основой для формирования Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи ( ст.80 Закона).
Порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
При этом необходимо иметь в виду, что, как было указано выше, субъекты РФ утрачивают право устанавливать региональные стандарты оказания медицинской помощи.
Обязательность исполнения порядков оказания медицинской помощи на всей территории страны всеми медицинскими организациями предусмотрена ст. 37, которой определяется структура Порядков.

Этой статьей предусматривается, что стандарт медицинской помощи разрабатывается в соответствии с номенклатурой медицинских услуг и включает в себя усредненные показатели частоты предоставления и кратности применения медицинских услуг; лекарственных препаратов (с указанием средних доз); медицинских изделий, имплантируемых в организм человека; компонентов крови; видов лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания; иного, исходя из особенностей заболевания (состояния).

Порядок оказания медицинской помощи определяет мероприятия организационного характера, направленные на своевременное обеспечение оказания гражданам медицинской помощи надлежащего качества и в полном объеме.
Порядок оказания медицинской помощи может включать:
- этапы оказания медицинской помощи;
- стандарт оснащения медицинской организации;
- рекомендуемые штатные нормативы медицинской организации;
- иные положения, исходя из особенностей оказания медицинской помощи;
- положение об организации деятельности медицинской организации.

Утвержденные по состоянию на 01.03.2012г. Порядки оказания медицинской помощи обобщены ЦК Профсоюза. Разделы Порядков, касающиеся штатного нормирования и норм нагрузок, опубликованы в приложении к журналу Профсоюзная тема.

Ст. 80 Закона (п.3) регламентированы услуги, не подлежащие оплате за счет личных средств граждан при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи:
-оказание медицинских услуг;
-назначение и применение лекарственных препаратов, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, медицинских изделий, компонентов крови, лечебного питания, в том числе специализированных продуктов лечебного питания, по медицинским показаниям в соответствии со стандартами медицинской помощи;
-назначение и применение по медицинским показаниям лекарственных препаратов, не входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, - в случаях их замены из-за индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям;
-размещение в маломестных палатах (боксах) пациентов - по медицинским и (или) эпидемиологическим показаниям, установленным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;
-создание условий пребывания в стационарных условиях, включая предоставление спального места и питания, при совместном нахождении одного из родителей, иного члена семьи или иного законного представителя в медицинской организации в стационарных условиях с ребенком до достижения им возраста четырех лет, а с ребенком старше указанного возраста - при наличии медицинских показаний;
-транспортные услуги при сопровождении медицинским работником пациента, находящегося на лечении в стационарных условиях, в целях выполнения порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи в случае необходимости проведения такому пациенту диагностических исследований - при отсутствии возможности их проведения медицинской организацией, оказывающей медицинскую помощь пациенту;
- транспортировка и хранение в морге поступившего для исследования биологического материала, трупов пациентов, умерших в медицинских и иных организациях, и утилизация биологического материала.

Одновременно значительное место в Законе уделено регламентации платных медицинских услуг.

Право граждан на получение платных медицинских и иных услуг предусмотрено статьей 19 Закона.
Регламентация оплаты гражданами медицинских услуг предусмотрена ст. 84 Закона, в соответствии с которой граждане имеют право на получение платных медицинских услуг, предоставляемых по их желанию при оказании медицинской помощи, и платных немедицинских услуг (бытовых, сервисных, транспортных и иных услуг), предоставляемых дополнительно при оказании медицинской помощи.
Платные медицинские услуги оказываются пациентам за счет личных средств граждан, средств работодателей и иных средств на основании договоров, в том числе договоров добровольного медицинского страхования.
Платные медицинские услуги могут оказываться в полном объеме стандарта медицинской помощи, либо по просьбе пациента, в виде осуществления отдельных консультаций или медицинских вмешательств, в том числе в объеме, превышающем объем выполняемого стандарта медицинской помощи.
Законом предусмотрены условия, при которых медицинские организации, участвующие в реализации Программы государственных гарантий, имеют право оказывать пациентам платные медицинские услуги:
1) на иных условиях, чем предусмотрено программой государственных гарантий и (или) целевыми программами;
2) при оказании медицинских услуг анонимно, за исключением случаев, предусмотренных законодательством Российской Федерации;
3) гражданам иностранных государств, лицам без гражданства,
4) при самостоятельном обращении за получением медицинских услуг, за исключением отдельных случаев и порядка, предусмотренных законом.
Важной является норма закона о том, что отказ пациента от предлагаемых платных медицинских услуг не может быть причиной уменьшения видов и объема оказываемой медицинской помощи, в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
Порядок и условия предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг пациентам устанавливаются Правительством Российской Федерации.
С 1 января 2013 года при оказании платных медицинских услуг должны соблюдаться порядки оказания медицинской помощи.
К отношениям, связанным с оказанием платных медицинских услуг, применяются положения Закона Российской Федерации от 7 февраля 1992 года N 2300-1 "О защите прав потребителей".
Вместе с тем, очевидно, что оказание платных медицинских услуг в государственных и муниципальных учреждениях требует более жесткой регламентации.

Активно обсуждался на стадии принятия Закона вопрос
о праве пациента на выбор врача и медицинской организации .

Право пациентов на выбор врача и медицинской организации предусмотрено ст.19 закона, а механизм реализации этого права - ст.21.
Закон предусматривает различные механизмы реализации этого права в зависимости от вида медицинской помощи.
Так, для получения первичной медико-санитарной помощи гражданин выбирает медицинскую организацию, в том числе по территориально-участковому принципу, не чаще чем один раз в год (за исключением случаев изменения места жительства или места пребывания гражданина).
В выбранной медицинской организации гражданин осуществляет выбор не чаще чем один раз в год (за исключением случаев замены медицинской организации) врача-терапевта, врача-терапевта участкового, врача-педиатра, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача) или фельдшера путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации.
В то же время оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи в плановом порядке осуществляется:
1) по направлению врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), фельдшера, врача-специалиста;
2) в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию, в том числе организацию, выбранную им, с учетом порядков оказания медицинской помощи.
В случае, если в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи принимают участие несколько медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по соответствующему профилю, лечащий врач обязан проинформировать гражданина о возможности выбора медицинской организации с учетом выполнения условий оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
Медицинская помощь в неотложной или экстренной форме оказывается гражданам с учетом соблюдения установленных требований к срокам ее оказания.
Законом предусмотрено, что при выборе медицинской организации и врача гражданин имеет право на получение информации о медицинской организации и о врачах, об уровне их образования и квалификации.

Одновременно необходимо отметить, что законом (ст.70) предусмотрено право лечащего врача отказаться от наблюдения за пациентом и его лечения, если отказ непосредственно не угрожает жизни пациента и здоровью окружающих по согласованию с руководителем медицинской организации (подразделения медицинской организации). В этом случае руководитель медицинской организации (подразделения медицинской организации) должен организовать замену лечащего врача.

Для профсоюзов, в т.ч. иных сфер деятельности, представляет интерес ст.24 Закона, регламентирующая права работников на охрану здоровья на отдельных видах работ.
Так, работодателям предоставлено право вводить в штат предприятия должности медицинских работников и создавать подразделения (кабинет врача, здравпункт, медицинский кабинет, медицинскую часть и другие подразделения), оказывающие медицинскую помощь работникам организации, а также обязанность работодателей обеспечивать условия для прохождения работниками медицинских осмотров и диспансеризации, беспрепятственно отпускать работников для их прохождения.
Эти позиции, обеспечивающие приближение медицинской помощи работающим, необходимо решать в рамках реализации принципов социального партнерства, колдоговорного регулирования.

Ст. 27 регламентирует обязанности граждан в сфере охраны здоровья.
Однако, необходимо отметить, что нормы статьи, в основном, носят формальный характер, т.к. не предусмотрены возможные меры воздействия на граждан, не исполняющих эти обязанности, например, лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих.

Значительная часть статей Закона регламентирует вопросы организации медицинской помощи.
Расширено определение понятий, касающихся медицинской помощи, в частности, добавлена классификация по видам, условиям и формам ее оказания.
Статьей 32 Закона определены:
виды медицинской помощи:
- первичная медико-санитарная;
- специализированная, в том числе высокотехнологичная;
- скорая, в том числе скорая специализированная;

- паллиативная.
условия оказания медицинской помощи:
- вне медицинской организации;
- амбулаторно;
- в дневном стационаре;
- стационарно.
формы оказания медицинской помощи:
- экстренная;
- неотложная;
- плановая.
Положения об организации медицинской помощи по видам, условиям и формам оказания утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
В последующих статьях Закона (33–36) дается регламентация конкретных видов медицинской помощи.

Законом впервые конкретизированы виды медицинских осмотров, что представляет интерес и для профсоюзных организаций:
- профилактический (диспансеризация);
- предварительный;
- периодический.

Статьи 85-90 Закона определяют порядок организации контроля в сфере охраны здоровья, в т.ч. контроль качества и безопасности медицинской деятельности, предусматривающий следующие формы:
- государственный контроль;
- ведомственный контроль;
- внутренний контроль.

Новацией данного Закона является статья 48, регламентирующая создание в медицинской организации, в целях совершенствования организации медицинской помощи, врачебной комиссии и консилиума врачей.
Врачебная комиссия состоит из врачей и возглавляется руководителем медицинской организации или одним из его заместителей.
Консилиум врачей – совещание нескольких врачей одной или нескольких специальностей, необходимое для установления состояния здоровья пациента.
Консилиум врачей созывается по инициативе лечащего врача, либо по просьбе пациента или его родственников в медицинской организации либо вне медицинской организации.

С 1 января 2012 года Федеральный закон №323-ФЗ вступил в силу.
В то же время Законом предусмотрены иные сроки введения отдельных статей (ст.ст.100-101).

Реализация Закона требует принятия многочисленных подзаконных актов, как на уровне Минздравсоцразвития России, так и органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации.
Учитывая вышеизложенное, предстоит большая работа по подготовке нормативных актов на федеральном уровне, с участием ЦК Профсоюза и в субъектах РФ, с участием профсоюзных организаций разного уровня, для предупреждения возможных негативных моментов для медицинских работников при их реализации.

Отдел экономической работы и оплаты труда аппарата Профсоюза


2 Апреля 2012

Возврат к списку