Республиканская организация Башкортостана
Профсоюза работников здравоохранения
Российской Федерации

Проф-дайджест / Обзор СМИ за период с 16.04.2012г. по 24.04.2012г.

Составители не несут ответственность за точность сведений, изложенных в публикациях; Размещение материалов подборки на своих информационных ресурсах с обязательной ссылкой на издание и автора подготовившего материал

Обзор центральных и интернет СМИ по значимым событиям, конфликтам и другимматериалам по профсоюзной и медицинской тематике с 16.04.2012  по 23.04.2012

Эксперты: численность медицинских учреждений в городах-миллионниках будет медленно снижаться

Исследование рынка медицинских услуг в России, проведенное Аналитический департамент компании Рестко Холдинг показывает, что стоимостный объем рынка медицинских услуг в городах-миллионниках растет достаточно высокими темпами: в среднем на 14% в год. Основным фактором роста стоимостного объема рынка является рост цен на медицинские услуги. Наиболее высокие цены на медицинские услуги в 2011 году были зафиксированы в Москве и Санкт-Петербурге – 905,1 и 842,6 руб. в среднем за один прием врача соответственно. Анализ рынка медицинских услуг городов – миллионников показывает тенденцию и к увеличению перечня медицинских услуг, оказываемых на платной основе, а также в рамках программы ДМС.
К концу 2011 г. в России насчитывалось 58,6 тыс. медицинских учреждений, из них которых треть находилась в городах с населением более 1 млн. человек. До 80% всех врачей в России связаны с негосударственной медициной.
Наибольшее количество медицинских учреждений в 2011 году находилось в Москве, Санкт-Петербурге и Новосибирске: 9126, 3221 и 1072 учреждения соответственно. Медицинские организации при этом крайне неоднородны по профилю деятельности, численности персонала и количеству обслуживаемых клиентов. Преобладают среди негосударственных медицинских организаций стоматологические клиники.
По прогнозам экспертов в 2012-2016 гг. численность медицинских учреждений в городах – миллионниках будет медленно снижаться. Уменьшение количества операторов медицинских услуг будет связано с постепенной консолидацией рынка и укрупнением клиник.
Такая тенденция обусловлена стремлением потребителей получать медицинские услуги широкого спектра в одном учреждении. В любом случае рынок медицинских услуг России будет расширяться и увеличиваться в стоимостном выражении, в том числе и за счет городов, в которых население составляет менее 1 миллиона человек.

ссылка на материал

Татьяна Яковлева выступила на открытии Международной конференции «Медикрим»

«Эффективная борьба с фальсификацией лекарств возможна только с изменением законодательства»,- заявила на открытии Конференции «Медикрим» первый заместитель руководителя фракции «Единая Россия», член Комитета Госдумы по охране здоровья Татьяна Яковлева.
Уважаемые участники конференции высокого уровня!
Здоровье человека в эпоху динамично меняющихся природных и общественных условий требует особо пристального внимания к организации здравоохранения, которая в условиях современной цивилизации должна сопровождаться соответствующей законодательной базой. Каждое государство, провозгласившее здоровье человека высшим неотчуждаемым благом, а право на охрану здоровья и медицинскую помощь одним из основных конституционных прав, обязано осуществлять комплекс мер путем установления правовых гарантий получения каждым гражданином необходимой медико-социальной помощи.
Согласно Конституции Российской Федерации в России, являющейся социальным государством, каждый гражданин обладает на ее территории всеми правами и свободами в равной степени. Признается право каждого человека на охрану здоровья и медицинскую помощь в соответствии с Всеобщей декларацией прав человека и Международным пактом об экономических, социальных и культурных правах, а также Европейской конвенцией о защите прав человека и основных свобод.
В последние годы в России в области здравоохранения произошли принципиальные изменения, связанные в т.ч. с пересмотром и реформированием экономической деятельности государства. Возникновение целого ряда правовых пробелов и противоречий потребовало выработки новых стратегических ориентиров законодательного обеспечения здравоохранения в Российской Федерации, что позволило уйти от здравоохранения как нерационального, потребляющего, лишь декларирующего конституционного права, к здравоохранению, предоставляющему качественную медицинскую помощь, основанную на новейших достижениях науки.
Несмотря на необходимость пересмотра действующего законодательства на предмет соответствия стратегическим задачам социально-экономического развития Российской Федерации, отечественное законодательство в сфере здравоохранения, основываясь на руководящих конституционных нормах, по-прежнему гарантирует и обеспечивает гражданам охрану здоровья независимо от пола, расы, национальности, языка, социального происхождения, должностного положения, места жительства, отношения к религии, убеждений, принадлежности к общественным объединениям, обобщая лучшее из мирового опыта.
Юридический механизм реализации конституционных норм, обеспечивающий равнодоступность медицинской помощи для граждан, заложен в Федеральном законе от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». Человек, гражданин, ставший центральным элементом системы ОМС, может выбирать страховую медицинскую организацию, лечебное учреждение и врача, получать медицинскую помощь в любой медицинской организации, работающей в системе ОМС.
Реализация конституционных гарантий населения Российской Федерации обеспечивается закреплением в принятом во втором чтении проекте Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» таких принципов охраны здоровья, как соблюдение прав человека и гражданина в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий, доступность медицинской помощи, недопустимость отказа в оказании медицинской помощи, соблюдение врачебной тайны и др. Конституционные нормы о бесплатной медицинской помощи конкретизированы положениями о гарантированном объеме бесплатной медицинской помощи гражданам, который обеспечивается в соответствии с Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.
В данном законопроекте нашла отражение правовая основа, регулирующая сферу применения медицинских изделий на территории России. Терминология в данной сфере приведена в соответствие с мировой практикой. Закрепляется порядок применения медицинских изделий на территории Российской Федерации, сведения о государственной регистрации медицинских изделий, а также о производителях медицинских изделий будут вноситься в государственный реестр. Балансом принципов федерализма и регионального самоуправления, заложенного в законопроекте, будет достигнуто равенство конституционных прав граждан на всей территории Российской Федерации.
Проект Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан» – это еще один элемент государственной защиты населения страны от недоброкачественной продукции. Впервые на уровне Федерального закона зафиксирована ответственность медицинских и фармацевтических работников перед лицом пациента в вопросах предоставления некорректной, неполной или искаженной информации о лекарственных препаратах.
Государство, гарантируя каждому гражданину нашей страны право на охрану здоровья и медицинскую помощь, не просто подписалось под бесплатной медициной, но и взяло на себя обязательства выполнять роль регулятора и контролера процессов, происходящих в системе здравоохранения. Одной из основных задач является формирование инструментов контроля за обращением социально значимой продукции – лекарственных препаратов, изделий медицинского назначения и других товаров медицинского применения.
Разрабатывая государственные стандарты лечения, необходимо выстроить эффективную систему безопасности, которая станет фильтром от некачественных, контрафактных и фальсифицированных препаратов.
Многое в этом направлении уже удалось сделать. Так, принятый в 2010 г. Федеральный закон «Об обращении лекарственных средств» стал одним из фундаментов построения новой системы фармацевтической отрасли. Помимо базовых аспектов, закон усилил государственный контроль в сфере обращения лекарственных средств, что позволяет противодействовать обороту недоброкачественной и фальсифицированной фармацевтической продукции. Реализация Федерального закона «Об обращении лекарственных средств» направлена в т.ч. на то, чтобы сформировать в стране эффективную систему допуска лекарственных препаратов на рынок, которая бы соответствовала мировым требованиям и исключала появление в обращении лекарственных препаратов с недоказанной эффективностью и безопасностью, а также фальсифицированных, контрафактных и некачественных препаратов.
К рассмотрению в Государственной думе готовится Закон «О биомедицинских технологиях», который станет еще одним элементом в общей нормативно-правовой базе, противодействующей обращению некачественной и фальсифицированной медицинской продукции.
Фальсификация лекарственных препаратов — проблема, угрожающая любому государству. Появление на рынке фармацевтической продукции фальсифицированных лекарственных средств в результате недобросовестной деятельности некоторых предпринимателей представляет собой опасность здоровью граждан и снижение конституционных гарантий населения. Не только Россия, но и страны Европы, Япония, США – все передовые фармацевтические державы сталкиваются с проблемами некачественных и фальсифицированных лекарственных препаратов. Причем риск появления такой нелегальной продукции возрастает пропорционально росту объема фармацевтического рынка.
Производство и сбыт фальсификатов приобрел глобальный характер. По данным Всемирной организации здравоохранения, число инцидентов, выявленных в мире в 2010 г., увеличилось до 2 000 и более, т.е. превышает 5 случаев в день, что представляет собой увеличение почти в 10 раз по сравнению с 2000 г. Такой рост, возможно, отражает улучшение выявления в обороте некачественной фармацевтической продукции, но может также свидетельствовать об увеличении масштабов этой проблемы. Решение проблем, связанных с распространением и применением фальсифицированных, а также контрафактных и неэффективных лекарственных средств, представляет собой сложный и многоаспектный в своем решении вопрос. Поэтому партнерство между странами имеет важное значение в процессе глобализации производства фармацевтических препаратов.
Во многих странах неадекватно низки наказания за это преступление. Примером могут служить Индия (штраф 10 000 рупий или 5-летний срок тюремного заключения) и США (1 год тюрьмы). По имеющимся данным, в обеих странах готовятся поправки в законодательство: в Индии предполагается ввести смертную казнь, в США – 20-летний тюремный срок. В некоторых странах ответственность предусматривает штраф более 5 млн евро и пожизненное заключение.
Совершенствование уголовного законодательства по данным преступлениям необходимо, т.к. фальсификация лекарственных средств — это не только умышленное незаконное производство, распространение, поставка и продажа препаратов с целью получения незаконной прибыли, а самая главная опасность, которую несут данные преступления, – угроза здоровью населения!
В России с 2004 г. успешно функционирует система государственного контроля качества лекарственных средств, позволяющая эффективно выявлять недоброкачественные, фальсифицированные и контрафактные препараты.
Можно констатировать, что благодаря комплексу контрольно-надзорных мер, осуществляемых всеми институтами исполнительной власти и в первую очередь Росздравнадзором, а также благодаря активному международному взаимодействию количество выявляемых фальсифицированных лекарственных средств снизилось в 4 раза по сравнению с 2005 г.
Вместе с тем наиболее актуальной остается проблема фальсификации фармацевтических субстанций, ввозимых на территорию Российской Федерации и используемых в производстве готовых лекарственных препаратов. В настоящее время для производства лекарственных препаратов отечественными организациями-производителями используются фармацевтические субстанции, 80% которых ввозится в Российскую Федерацию по непрямым контрактам из Китая и Индии. Очевидно, что в этом направлении будет усиливаться государственный контроль.
С вступлением в действие правил Таможенного союза, отменивших ограничения при перемещении товаров между странами – членами Таможенного союза, на территории Российской Федерации необходимо активизировать работу по контролю за обращением медицинской продукции. За короткий промежуток времени предстоит гармонизировать ключевые параметры и стандарты обращения, контроля, в т.ч. определить и на межгосударственном уровне закрепить нормы ответственности компаний-производителей.
В целях повышения эффективности государственного контроля качества лекарственных средств необходимо будет интенсифицировать работы по созданию современных лабораторных комплексов в каждом федеральном округе Российской Федерации и организации на их базе передвижных экспресс-лабораторий. В перспективе необходимо будет иметь такие лаборатории во всех регионах Таможенного союза.
Отметим также, что большую опасность несут в себе продажи лекарственных средств через Интернет. Фальсификации в этом сегменте рынка довольно высоки. При этом объем электронной торговли медикаментами, в т.ч. трансграничной, возрастает. Однако на законодательном уровне ограничить такую форму торговли пока не получается. Если даже одна страна жестко ограничит интернет-торговлю медикаментами, введет существенные административные и уголовные санкции против нарушителей, проблему решить все равно не удастся. Интернет-порталы открываются в соседних странах, а при относительной доступности и простоте логистических возможностей доставить медицинский препарат за тысячу километров не является проблемой.
Следовательно, одной из мер, которую мы предлагаем реализовать на межгосударственном уровне – это противодействие развитию интернет-торговли медикаментами. Лекарства – особый товар. Это не бытовая техника и даже не продукт питания. Медицинские препараты должны, во-первых, храниться определенным образом, во-вторых, их отпуск должен осуществляться специалистом, который даст необходимые объяснения по применению.
Вместе с тем следует учитывать, что на разработку, согласование и принятие такого международного документа может потребоваться довольно много времени. Следовательно, необходимы и другие меры, в т.ч. способные принести результаты в ближайшее время и в среднесрочной перспективе. Речь может идти о совершенствовании аналитических методик по выявлению подделок, в т.ч. экспресс-методов для применения в полевых условиях.
Одной из самых эффективных стратегий предотвращения фальсификаций лекарственных препаратов является тщательное документирование пути доставки препаратов потребителю, внедрение стандартов GMP, GDP, GPP. Согласно Федеральному закону «Об обращении лекарственных средств» к 2014 г. отечественная фармацевтическая промышленность должна перейти на стандарты GMP. Внедрение таких стандартов усилит входящий и исходящий контроль за деятельностью производителей. Дорогие по своей сути стандарты GMP сделают финансово неинтересным производство некачественной и фальсифицированной продукции.
Однако существующие фармацевтические предприятия, располагающиеся на российской территории, уже сейчас производят в 99,9% случаев качественную продукцию. Фальсификаты появляются в кустарных условиях, и стандарты GMP не станут панацей от всех бед.
Мы уверены в том, что помимо стандартов производства необходимо имплементировать существующие во всем мире требования и к другим звеньям товаропроводящей цепочки, усилить контроль за каналами распределения медикаментов как в оптовом звене, так и в розничной торговле.
Многое можно сделать на национальном и региональном уровнях, например в плане подготовки кадров, борьбы с коррупцией, межсекторального сотрудничества, оперативного обмена информацией и ее распространения.
Для борьбы с фальсификаций на международном уровне необходимо в первую очередь иметь всем заинтересованным лицам доступ к единой базе данных подделок, которая станет основным источником информации для фармпроизводителей, и обязать все фармацевтические компании предоставлять информацию об обнаружении подделок органам правопорядка.
Кроме этого необходимо организовать исследования по эффективности мер борьбы с фальсификацией лекарственных препаратов, что позволит в дальнейшем совершенствовать систему защиты фармацевтического рынка от проникновения подделок.
Убеждена, что эффективная борьба с подделками лекарств начнется и будет возможной только тогда, когда будут внесены все необходимые изменения в законодательство. Когда будет четко сформулирована уголовная ответственность за производство, введение в оборот и реализацию фальсифицированных и контрафактных лекарственных препаратов, в т.ч. за искажение информации об эффективности, месте и времени производства лекарства. Кроме того, необходимо предусмотреть и ответственность за обращение недоброкачественных лекарств, т.е. пришедших в негодность и (или) с истекшим сроком годности. Совершенно очевидно, что обращение подобных лекарств не менее, если не более опасно, чем обращение фальсифицированных лекарств. Соответствующие законодательные инициативы имеются в Государственной думе.
Закрывая свое выступление, скажу, что многие права и ценности, дарованные нам от рождения и объявленные как неотчуждаемые и гарантированные, утрачивают свое значение без главного – здоровья человека!

ссылка на материал

Обзор основных актов федеральных органов власти по вопросам медицинского и социального обеспечения (1-15 апреля 2012 г.)

В настоящем обзоре представлены основные акты федеральных органов власти по вопросам медицинского и социального обеспечения, опубликованные в период с 1 по 15 апреля 2012 года.
Постановлением Правительства Российской Федерации от 5 апреля 2012 г. № 283 утверждено Положение о государственном докладе о защите прав потребителей в Российской Федерации (далее, соответственно – Положение и Доклад). Доклад является официальным документом, подготавливаемым в целях обеспечения органов государственной власти, органов местного самоуправления, общественных объединений потребителей (их ассоциаций и союзов) и населения Российской Федерации объективной систематизированной аналитической информацией о результатах федерального государственного надзора в области защиты прав потребителей, в том числе при предоставлении медицинских услуг, а также иных связанных с ними услуг.
Положением определены разделы доклада, информационные источники для подготовки его содержания. В соответствии с Положением Доклад готовится ежегодно Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (далее – Роспотребнадзор). До 1 июня года, следующего за отчетным, Доклад вносится Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации (далее – Минздравсоцразвития) в Правительство Российской Федерации для последующего официального опубликования, в том числе в сети Интернет.
Этим же постановлением признан утратившим силу порядок разработки и распространения ежегодного государственного доклада по вопросам защиты прав потребителей, утвержденный постановлением Правительства Российской Федерации от 4 апреля 1994 г. № 287.
***
Постановлением Правительства Российской Федерации от 28 марта 2012 г. № 259 утверждены Правила медицинского освидетельствования несовершеннолетнего на наличие или отсутствие у него заболевания, препятствующего его содержанию и обучению в специальном учебно-воспитательном учреждении закрытого типа. Правила устанавливают порядок проведения такого освидетельствования до рассмотрения судом вопроса о возможности освобождения несовершеннолетнего от наказания и направлении его в специальное учебно-воспитательное учреждение закрытого типа органа управления образованием (в соответствии с частью второй статьи 92 Уголовного кодекса Российской Федерации).
***
Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 24 января 2012 г. № 31н (зарегистрирован Минюстом РФ 6 апреля 2012 г.) внесены изменения в порядок выдачи листков нетрудоспособности, утвержденный приказом Минздравсоцразвития России от 29 июня 2011 г. № 624н. Уточненный порядок предусматривает получение гражданином листка временной нетрудоспособности, как правило, в день обращения в медицинскую организацию либо в день его закрытия. При выписке после стационарного лечения листок нетрудоспособности выдается гражданину в день выписки из стационара.
Изменения в порядок выдачи листков нетрудоспособности в связи с беременностью и родами обусловлены утверждением новых медицинских критериев рождения (см. наш предыдущий обзор). Уточнена также продолжительность периодов временной нетрудоспособности при выдаче листков лечащим врачом, фельдшером и зубным врачом.
Кроме того, уточнен порядок оформления листка нетрудоспособности. В частности, взамен испорченного листка нетрудоспособности теперь должен оформляться его дубликат (в соответствии с прежним порядком в таких случаях выдавался новый листок нетрудоспособности).
***
Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 20 марта 2012 г. № 244н (зарегистрирован Минюстом РФ 2 апреля 2012 г.) утверждены нормативы затрат на проведение в 2012 году диспансеризации одного ребенка, в том числе в возрасте до 4 лет включительно – в размере 2 313 рублей, в возрасте от 5 до 17 лет – в размере 2 900 рублей.
Вступает в силу с 22 апреля 2012 г.
***
Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 10 февраля 2012 г. № 113н (зарегистрирован Минюстом РФ 27 марта 2012 г.) утверждены Правила финансового обеспечения в 2012 году предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников, а также санаторно-курортного лечения работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами (далее – Правила). Правила определяют порядок и условия финансового обеспечения указанных мер.
Согласно Правилам финансовое обеспечение предупредительных мер осуществляется страхователем за счет сумм страховых взносов, подлежащих перечислению (в установленном порядке) в Фонд социального страхования Российской Федерации (далее – Фонд) в текущем календарном году, в пределах ассигнований, предусмотренных бюджетом Фонда. Определен перечень мероприятий, расходы на проведение которых подлежат финансовому обеспечению, при этом расходы, фактически произведенные страхователем, но не подтвержденные документами о целевом использовании средств, не подлежат зачету в счет уплаты страховых взносов.
Решение о финансовом обеспечении предупредительных мер, объеме их финансового обеспечения принимается Фондом на основании мотивированного заявления страхователя. Приводится также закрытый перечень оснований для отказа в предоставлении финансового обеспечения.
Правила вступают в силу с 24 апреля 2012 г.

ссылка на материал

Министр Татьяна Голикова в программе "В контексте" на "Первом канале" о предложениях по развитию пенсионной системы (видео)

ссылка на материал

Анализ проекта государственной программы «Развитие здравоохранения в Российской Федерации»

Ассоциация профессиональных медицинских обществ по качеству медицинской помощи и медицинского образования (АСМОК) представила анализ государственной программы развития здравоохранения в РФ.
АСМОК объединяет ведущие Российские профессиональные медицинские общества и образована для содействия повышению качества медицинской помощи, а также создания национальной концепции управления качеством медицинской помощи.
В АСМОК входят Ассоциация онкологов России, Всероссийское общество неврологов, Российская ассоциация парентерального питания, Российская ассоциация специалистов медицины труда, Российская ассоциация эндокринологов, Российское общество психиатров, Лига здоровья нации.
С докладом, посвященном анализу государственной программы «Развитие здравоохранения в Российской Федерации», выступила председатель правления Ассоциации Гузель Улумбекова. Приводим полный текст ее выступления.
ТЕКСТ ПРОГРАММЫ
Название Программы не содержитсроков реализации. Должно быть: «Государственная программа развития здравоохранения на период с 2013 по 2020 г.»
В паспорте Программы отсутствует рубрика «Анализ проблем». Рубрика «Показатели реализации Программы» не включает самого главного – динамики целевых значений показателей к 2020 г.
Системного анализа демографических показателей и показателей здоровья населения за предшествующий период не представлено: анализа деятельности системы здравоохранения, анализа эффективности ранее реализованных программ, анализа демографических прогнозов и социально-экономического положения. Как следствие, сформулированные проблемы не обоснованны, не полны и не отражают реальной картины в отрасли.
Цели Программы по улучшению здоровья населения не поставлены. Целевые значения показателей не сформулированы. К 2020 г. предлагается достичь целей по стабилизации численности населения и достижения ОПЖ, которые уже достигнуты в 2011 г.
Цель «Формирование здорового образа жизни и комфортной среды обитания человека»(!) только частично относится к сфере здравоохранения.
Приоритеты Программы не отражают приоритетов, обозначенных в программных заявлениях Президента РФ В.В. Путина и Постановлениях Правительства. Вместо конкретных приоритетов в развитии здравоохранения представлены общие фразы по приоритетам развития страны в целом.
Задачи Программы сформулированы нечетко, не структурированы и не отражаютвсех функций системы здравоохранения.
• Задача по здоровому образу жизни выходит за рамки компетенции системы здравоохранения.
• Задача по повышению доступности и качества медицинской помощи слишком общая и должна быть разбита на отдельные задачи.
• К задачам не приложены показатели с целевыми значениями, они представлены только в таблице 1 в конце Программы в привязке к подпрограммам, что неудобно.
Ожидаемые результаты не отражают цели программы, поскольку цели сформулированы нечетко.
Сроки и этапы реализации Программы.
• Необоснованно, почему этап 2013-2014 гг. назван этапом структурных преобразований.
• Необоснованно, что закон «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» создаст предпосылки для инновационного развития здравоохранения на 2015-2020 гг.
• На деле этот закон не содержит ни одной нормы, направленной на развитие медицинской науки, отбрасывает систему медицинского образования на 30 лет назад и не содержит норм по увеличению финансирования здравоохранения.
Подпрограммы (10) один к одному отражают задачи, поэтому они также как и задачи, не позволят решить комплексно ключевые проблемы здравоохранения РФ. Рутинные и общие функции здравоохранения не могут являться подпрограммами: «Развитие системы качественной и доступной медицинской помощи»; «Развитие международных отношений»; «Экспертиза и контрольно-надзорные функции в здравоохранении»; «Управление реализацией Программы».
Характеристика основных мероприятий, реализуемых в субъектах РФ, не представлена. Нет информации о вовлечении иных организации и ведомств в реализацию программ здравоохранения до 2020 г. (только для ФОМС и ФСС, которые должны быть отнесены к вопросам финансирования). Перечень мер государственного и правового регулирования не представлен.
Финансирование Программы представлено нечетко. Не написано, с какого уровня и на сколько необходимо увеличить финансирование по подпрограммам. Распределение денежных средств по подпрограммам не сбалансировано, например, 90% средств идет на реализацию программы госгарантий, 3,6% − на охрану детей и материнства, 3,3% − на образование.
По объему финансирования Программы в 2013 г. – 2,4 трлн. руб. − это общий бюджет государственной системы здравоохранения. Однако перечисленные подпрограммы не включают всех статей финансирования здравоохранения, например по базовому медицинскому образованию, санитарно-эпидемиологическому благополучию, инвестиционным расходам и др.
Анализ рисков реализации Программы показал, что риски перечислены, но пути нивелирования связаны только с корректировкой Программы, а не решением проблем.
Методика оценки эффективности Программы не включает общий перечень показателей; нет их иерархии, нет оценки значимости каждого показателя, есть только формула для расчетов
Ошибочные положения
• Совершенно неправильно в качестве приоритета указано на «постепенную демонополизацию государственной системы оказания медицинских услуг населению, сопровождающихся реформированием системы осуществления контрольно-надзорных функций». Контрольно-надзорные функции в здравоохранении должны остаться в руках государства, иначе это приведет к резкому снижению качества медицинской помощи
• Неверно указано, что «Первичное звено должно преимущественно заниматься профилактикой заболеваний», а кто будет заниматься больными, число которых в РФ ежегодно растет?
• Ужасающе непрофессионально звучит фраза: «Понятие здравоохранение все дальше уходит от рамок, задаваемых понятиями медицина, терапия и диагностика». Это неверно. В ближайшее десятилетие в РФ в условиях старения населения (на 4% увеличится число граждан старше трудоспособного возраста), постоянного роста заболеваемости (с 1990 по 2010 г. она возросла на 50% в расчете на 100 тыс. населения) и последствий воздействия факторов риска на здоровье населения (курение, алкоголизм, высокое артериальное давление и др.), которое будет продолжаться не менее 10 лет, необходимо думать прежде всего о том, как оказать медицинскую помощь заболевшим!
• Существует еще одна достаточно острая проблема, напрямую связанная с оплатой труда медицинского персонала − это большой штат руководителей в здравоохранении, так как от их количества зависит уровень оплаты рядовых сотрудников.
• Содействие повышению качества оказания медицинской помощи и поднятие престижа профессии «Врач» – наивысшие цели, которых добиваются ежегодным проведением конкурсов среди молодых врачей и т.п.
Часто содержатся повторы, например, в подпрограмме №1 «Профилактика заболеваний и формирование здорового образа жизни»:
• в качестве цели указано: снижение потребления табака;
• в качестве задачи: уменьшение распространенности потребления табака;
• в качестве мероприятия 1.2.: профилактика развития зависимостей, включая потребление табака;
• в качестве целевого индикатора: снижение распространенности потребления табака среди населения без привязки к какому-либо значению этого показателя к 2020 г.
Употребление непринятых, малопонятных терминов и банальных выражений:
• «Средняя продолжительность жизни» должно быть: «Ожидаемая продолжительность жизни (оба пола)».
• «Сосудистые заболевания»: принято называть эти заболевания «болезнями системы кровообращения», в составе которых есть цереброваскулярные болезни.
• «Максимально комфортные условия для повышения рождаемости»: что имелось ввиду?
• «Реинжиниринг процессов контроля качества медицинской помощи» −?
• «Образовательно-кадровый-производственный континиум» −?
• «Общая характеристика сферы реализации программы…» −?

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Данная версия программы не соответствует требованиям, предъявляемым ктакого рода документам. Программа должна быть заново переписана другими исполнителями, имеющими профессиональные знания и опыт написания такого рода программ.
Считаю, что Программа в данной редакции не может быть принята, как государственная программа развития здравоохранения РФ ни при каких условиях.
Как должно было быть, если бы разработчики Программы читали статьи В.В. Путина:
• «Сбережение народа»: увеличение численности населения до 154 млн. человек к 2050 г.
• Акцент на удовлетворенности пациентов.
• Конкурентная заработная плата медицинских работников: увеличение в 2 раза по сравнению со средней в экономике к 2018 г.
• Развитие непрерывного медицинского образования с участием профессиональных медицинских обществ.
• Повышение оплаты труда профессорско-преподавательского состава вузов в 2 раза.
• Увеличение доступности первичной медико-санитарной помощи.
• Увеличение доступности бесплатных лекарств.
• Профилактика и формирование здорового образа жизни.
• Здравоохранение касается всех и каждого независимо от политической принадлежности – новая программа потребует консолидации усилий, публичного согласования и консенсуса в обществе.
• Ответственность и отчетность руководителей исполнительной власти за результат.
• Ликвидация коррупции.
• Говорить правду людям – нельзя искажать информацию.
• Привлечение профессионалов к управлению.
• Доказанная эффективность решений, тестирование, публичное обсуждение, международный и отечественный опыт.
• Расширение роли саморегулируемых организаций и общественных объединений.
• Усиление централизации в здравоохранении.

ИТОГИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ 2005-2011 гг.

2005-2008 – ПНП «Здоровье» – снижение общего коэффициента смертности (ОКС) на 9%, рост финансирования в реальных ценах на 10% ежегодно
2008-2010 – снижение ОКС на 3%, рост финансирования в реальных ценах – 0%
2010-2011 – снижение ОКС на 5%, рост финансирования в реальных ценах – 12% (за счет увеличения тарифов страховых взносов в ОМС на 2%)
2008-2020 – цена «неснижения» ОКС до 11,0 к 2020 г. – 2,5 млн. жизней наших граждан
Главный вывод: увеличение финансирования и контроль со стороны руководителей страны ведут к улучшению демографических показателей.

ВНЕШНИЕ ВЫЗОВЫ СИСТЕМЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ К 2020 г.


Демографические и в состоянии здоровья населения:
• ежегодное сокращение на 1 млн числа граждан трудоспособного возраста;
• старение населения: доля населения старше трудоспособного возраста увеличиться на 5%;
• сокращение рождаемости из-за снижения на 15% к 2020 г. числа женщин детородного возраста;
• неудовлетворительные показатели здоровья детей: около 40% детей родились больными или заболели в период новорожденности в течение последних 15 лет;
• рост заболеваемости населения: в 2010 г. число острых и хронических заболеваний в 1,5 раза больше, чем в 1990 г.;
• доля курящего населения и потребление алкоголя на душу населения в год в РФ почти в 2 раза выше, чем в среднем в странах ОЭСР.
Численность трудоспособного населения РФ с 2009 г. сокращается на 1 млн ежегодно. Всего с 2011 г. по 2020 г. она сократится на 9 млн по всем прогнозам Росстата.

ЧТО НАДО ДЕЛАТЬ в здравоохранении: приоритеты

• Здоровье граждан трудоспособного возраста.
• Здоровье женщин репродуктивного возраста и детей, пропаганда рождаемости.
• Здоровый образ жизни.
• Медико-социальная помощь для граждан старшей возрастной группы и инвалидов.
• Повышение эффективности управления, ответственности и отчетности управленцев за результат.

ЧТО НАДО ДЕЛАТЬ в здравоохранении: задачи


• Увеличить ежегодно на 780 млрд руб. финансирование (220 млрд руб. уже есть с 2011 г.).
• Повысить в 1,5 раза тарифы на бесплатную медицинскую помощь.
• Увеличить в 3 раза лекарственное обеспечение населения в амбулаторных условиях.
• Повысить квалификацию медицинских работников.
• Увеличить в 2-3 раза объемы высокотехнологичной медицинской помощи.
• Развивать школьную медицину и производственную медицину.
• Обеспечить поддержание материально-технической базы здравоохранения и информатизацию.

Первоочередные меры:


• разделение министерства здравоохранения и министерства социального развития;
• создание команды высокоэффективных управленцев;
• подписать кодексчести;
• написание детальной программы здравоохранения до 2015 г. с целями, задачами, мероприятиями и индикаторами по улучшению здоровья населения;
• совершенствование существующей законодательной базы;
• активная гражданская позиция общества.

Что мы ожидаем, если эти задачи будут решены:


• увеличение ожидаемой продолжительности жизни граждан на 3 года – главное условие дляпродления пенсионного возраста;
• поддержание роста ВВП до 6% ежегодно (для 25 млн новых рабочих мест);
• стабилизацияв обществе.

ссылка на материал

Система ОМС: заслуги и недостатки

Ведёт программу "Особое мнение" Игорь Гмыза.

20 лет назад в России появилась система страховой медицины. Системе бесплатного государственного здравоохранения тогда пришёл конец. Казалось, что это решение множества проблем.

О прошлом, настоящем и будущем российской страховой медицины поговорим с гостьей в студии, директором Независимого Института социальных инноваций Ларисой Дмитриевной Попович.

Начало 90-х, российские больницы, в которые больные несут с собой практически всё: начиная от простыней и посуды, заканчивая бинтами и лекарствами. Врачам не платят зарплату и запрещают законом бастовать. Государственная медицина тогда была обречена?

Л. Попович считает, что да. Тогда была очень тяжёлая ситуация, и было понятно, что бюджет не может в силу того, что есть куча всяких других дыр, точно гарантировать оплату медицинской помощи. Всегда в стране медицинская помощь почему-то финансировалась по остаточному принципу, и тогда единственным правильным решением казалось выделение дополнительного и защищённого источника финансирования для того, чтобы хоть как-то сохранить гарантии бесплатной помощи. Поэтому и была придумана система обязательного медицинского страхования, которая не должна была закончить бесплатную медицинскую помощь, а скорее, наоборот, должна была её сохранить.

Эта система шла параллельно бюджетной, и предполагалось, что она будет совершенно точно целевым образом идти только на здравоохранение. Это была защищённая статья, защищённая система.

В 1991 году был сделан совершенно потрясающий с точки зрения уровня либеральности для того времени закон о медицинском страховании, практически полностью списанный с голландской и немецкой модели. В нём предусматривалось, что никаких фондов ОМС не будет, а будут просто страховые компании, которые вдруг образуются в России и сами начнут всё население страховать, будут заботиться о правильном его лечении, начнут быть заинтересованными и в экономии, и в разумном расходовании средств.

То есть, были замечательные мифы, в которые верили и разработчики, и эксперты, которые в свою очередь поверили разработчикам.

Гостья в студии сама бабушкам рассказывала, как будет жить здорово, когда придут страховые компании, которые в них заинтересованы, как они будут стараться организовать населению самую хорошую помощь. Бабушки в ответ только спрашивали, зачем они нужны страховым компаниям? Ответа на этот вопрос действительно не было.

Поэтому к 1993 году разработчики тоже задумались, а будут ли страховые компании страховать бабушек, которые много болеют, много потребляют и никакой прибыли страховым компаниям не делают. В результате в 1993 году закон был немного изменен. Тогда были введены фонды обязательного медицинского страхования.

Это была такая хитрая конструкция типа пылесоса с мясорубкой. Фонды собирали деньги со всех плательщиков, кто был назначен платить, а плательщиками были назначены работодатели и государство. Само же население ничего не должно было платить. И казалось, что это очень здорово: население было освобождено от такого налога.

То есть, видимость бесплатности для населения сохранялась?

Да, подтвердила гостья в студии. Всё время говорилось, что мы ратуем за полную бесплатность медицинской помощи. Правда, никто и никогда не считал, во что это должно выливаться и сколько денег реально нужно. Сколько можно, столько и должны быть собирать эти самые "пылесосы". Потом эти "пылесосы", собрав деньги, перемалывали их одну кучу и давали страховым компаниям деньги по так называемым "душевым нормативам". То есть, по сути, любая голова стоила одинаково, принадлежала ли она бабушке или молодому спортсмену. Каждый человек был одинаков для страховых компаний, а те как бы вроде избавились от "селекции рисков". Страховым компаниям было важно в тот момент набрать себе поголовье застрахованных.

Страховые компании начали очень активно развиваться на этом рынке. Введение в 1993 году этого закона привело к тому, что в системе здравоохранения образовалось очень много денег, потому что работодатели отчисляли в фонд с 1991 года, а тратить стали эти деньги только в 1993 году. Поэтому в 1994 год и в начале 1995 года в систему было действительно влито очень много дополнительных денег. И система ОМС работала параллельно с бюджетом. По бюджету платили что-то, что могли, а система ОМС выстраивалась как дополнительная "бонусная система за хорошую работу". Это был действительно всплеск расцвета системы обязательного медицинского страхования, лучшие годы её функционирования. В то время вновь образованные страховые компании учили врачей заполнять счета, как вообще тарифицировать медицинскую помощь, объясняли, что медицина – это такое же ремесло, как и любое другое, как продажа любого другого товара. И всем казалось, что будет совершенно замечательная система, которая будет дальше двигаться.

Но что произошло реально? Умные главы администрации, поняв, что появился дополнительный источник финансирования, просто взяли и ровно на сумму этого источника финансирования сократили бюджетное финансирование здравоохранения. И с 1995 до 1997 года вся система жила только на деньги системы ОМС. Первая заслуга ОМС в том, что она в то время вообще сохранила отрасль здравоохранения. Потому что ничего другого, кроме денег ОМС, очень долго не было у лечебных учреждений.

ссылка на материал

Знакомьтесь, у челябинского горздрава новый начальник Наталья Горлова

23.04.2012 - 12:06 Сегодня, 23 апреля, на аппаратном совещании администрации Челябинска представлен новый начальник городского управления здравоохранения. Им стала Наталья Горлова, до этого временно исполнявшая обязанности руководителя ведомства.
Напомним, что вакантной должность стала 6 апреля, после того, как уволился бывший руководитель челябинского горздрава Евгений Летягин.
Оценивая сложившуюся в Челябинске ситуацию с медициной, Наталья Горлова сообщила, что в настоящее время область «трясет и лихорадит по многим позициям». «Много сложностей связано с тем, что в области реализуется программа модернизации. Мы проводим огромный объем работ, поэтому врачи испытывают напряженность, у пациентов много претензий. Кроме того, большой негативизм сложился по отношению к врачам у населения. Давайте вспомним, что нужно танцевать от печки. Если у врачей будут хорошие условия труда и достойная зарплата, люди пойдут в медицину», – уверена новый начальник управления здравоохранения.
Своей основной задачей Горлова считает улучшение условий пребывания пациентов в медицинских учреждениях и стабилизацию зарплаты персонала больниц.
Отметим, что ранее Наталья Горлова занимала в городском управлении здравоохранения должность заместителя начальника управления по вопросам охраны материнства и детства, а также работала ассистентом кафедры детских болезней и педиатрии при ЧГМА.

Справка


Наталья Горлова является выпускницей факультета «Педиатрия» Челябинской государственной медицинской академии, имеет ученую степень «кандидат медицинских наук». В 2010 году стала лауреатом премии «Признание» - высшей общественной награды Челябинска, которая присваивается за особые заслуги и вклад в развитие города.
До работы в Управлении здравоохранения Наталья Горлова работала ассистентом кафедры пропедевтики детских болезней и педиатрии ЧГМА.
Антон Тарануха

ссылка на материал

Минфин за честную бедную старость

Минздраву предложен вариант пенсионной системы, не зависящей от бюджета с 2029 года

Минфин предложил свой вариант пенсионной реформы 2014 года. Основные предложения Минфина — переход к бездефицитной пенсионной системе к 2029 году через повышение пенсионного возраста и стажа; отказ от выплаты базовой пенсии работающим пенсионерам и изменения принципов индексации пенсий. С идеями Минздрава о реформе пенсионной системы инициативы Минфина фактически несовместимы.

В письме от 4 апреля (есть в распоряжении "Ъ") на имя главы Минздрава Татьяны Голиковой замминистра финансов Александр Новак предлагает повысить пенсионный возраст, требования к трудовому стажу и изменить механизм индексации пенсий. В отличие от Минздрава, представившего ранее предварительные наработки президенту Дмитрию Медведеву (см. "Online"), Минфин "в целом поддерживает" предложения экспертной группы по доработке "Стратегии-2020" в части, касающейся пенсионной системы,— хотя разработка Минфина наработки экспертов не дублирует, а развивает с некоторыми изменениями. Меры, предлагаемые Минфином, должны сделать пенсионную систему бездефицитной к 2029 году.
Как и эксперты, Минфин предлагает начать увеличивать пенсионный возраст до 63 лет. Финансовое ведомство предлагает начать повышать пенсионный возраст с 2015 года (сейчас для женщин возраст выхода на пенсию — 55 лет, для мужчин — 60 лет, средний возраст выхода на пенсию — 54 года) и делать это поэтапно: для женщин — на шесть месяцев в год, для мужчин — на три месяца в год с установлением статистического периода дожития — 21,4 года в начальной стадии преобразования и "его дальнейшего ежегодного уточнения с учетом увеличения продолжительности". Согласно реформе 2002 года, период дожития после 2013 года составит 19 лет (228 месяцев) — этот показатель нужен для расчета пенсии, на него делится вся накопленная сумма расчетного пенсионного капитала при выходе на пенсию. Минфин констатирует, что рост продолжительности жизни позволяет изменять этот показатель (см. "Online").
В вопросах минимального трудового стажа, необходимого для получения трудовой пенсии, Минфин также соглашается с экспертами "Стратегии-2020", предлагая увеличить его с нынешних 5 до 15 лет. Если стажа при выходе на пенсию работнику окажется недостаточно, Минфин предлагает рассмотреть возможность выплат пенсии при неполном стаже либо рекомендовать обратившимся "доработать" недостающий до минимального стажа срок. Стимулировать граждан работать дольше, увеличивая трудовой стаж сверх 30-летнего предела, Минфин предлагает введением повышающего коэффициента и "наоборот, при страховом стаже менее 30 лет — устанавливать понижающий коэффициент".
Чтобы сбалансировать пенсионную систему через 17 лет, министерство предлагает свои собственные ориентиры — для нынешних и будущих пенсионеров, родившихся до 1967 года (не имеют обязательной накопительной пенсии), минимальный уровень пенсионного обеспечения должен быть не ниже величины прожиточного минимума пенсионера в регионе, где этот пенсионер проживает. Остальным гражданам Минфин предлагает "зарабатывать" свою будущую пенсию самостоятельно "в течение всего периода трудовой деятельности (30-40 лет)".
Трудовую пенсию "счастливчиков" с накопительной частью предлагается формировать "преимущественно на накопительных принципах". При этом Александр Новак отмечает, что "в перспективе могут рассматриваться такие варианты, как уплата дополнительного тарифа страховых взносов на накопительную часть пенсии работодателем либо самым работником; создание корпоративных (пенсионных.— "Ъ") систем и т. д.". Отметим, что, предлагая развивать накопительный компонент пенсионного обеспечения, господин Новак полемизирует с Минздравом: сначала должно быть усовершенствовано управление средствами пенсионных накоплений и повышены гарантии их сохранности. Кроме того, уменьшить дефицит пенсионной системы (на 2012 год — чуть более 1,075 трлн руб.), по мнению Минфина, можно, отказавшись платить базовый размер пенсии работающим пенсионерам. В отличие от Минздрава, Минфин полагает, что конвенция Международной организации труда это разрешает.
Одна из главных новаций в предложениях Минфина — изменение действующего механизма индексации пенсий. Вместо нынешних индексаций — на уровень инфляции и на уровень повышения доходов Пенсионного фонда — министерство предлагает повышать пенсии только с коэффициентом, равным среднему значению между инфляцией и ростом зарплаты за прошедший год. При этом ведомство уверено, что это изменение "не повлечет снижения фактического уровня пенсионного обеспечения граждан" — поскольку такая новая индексация будет проходить с целью сохранения покупательской способности пенсии, а "что касается молодого поколения... то одинакового размера трудовой пенсии быть не может". Как и Минздрав, Минфин также предлагает пересмотреть систему досрочных пенсий, обеспечив перевод их в профессиональные пенсионные системы с дополнительными тарифами для работодателей. Работникам бюджетной сферы (врачи, учителя, летчики, спасатели, пожарные) отказ от раннего выхода на пенсию предлагается мотивировать "учетом возможного решения вопроса повышения зарплаты".
Как ранее сообщал "Ъ", согласованный межведомственный проект реформы должен быть представлен правительству к 1 октября 2012 года, до конца года реформа должна быть утверждена президентом.

Дарья Николаева


ссылка на материал

В Челябинске молодым врачам не выплатили обещанные подъемные

Тридцать пять врачей, устроившихся в медицинские учреждения Челябинска по городской целевой программе привлечения молодых специалистов, остаются без обещанной финансовой помощи.
Обязательства перед молодыми врачами предусматривают выдачу единовременного пособия в размере ста тысяч рублей, для среднего медицинского персонала – пятьдесят тысяч рублей. Кроме того, программой гарантируется компенсация аренды жилья и ежемесячная прибавка к окладу. Однако обещанной финансовой помощи дождались не все врачи.
Как сообщила сегодня, 23 апреля, первый заместитель главы администрации Наталья Котова, сложности возникли в связи с переходом муниципальных медицинских учреждений под областное ведомство. Трудности испытывают врачи больниц № 3, 4 и 10, которые стали государственными. В настоящий момент ищется возможность по погашению задолженности. Как уверяет чиновница, ежемесячные доплаты врачам продолжают выдаваться.
По данным Натальи Котовой, из 200 молодых врачей, привлеченных в медучреждения по программе в прошлом году, задолженности остаются перед 35 специалистами.

ссылка на материал

Профсоюзы Великих Лук обсудили проблемы модернизации здравоохранения

17 апреля состоялась встреча представителей Псковского облсовпрофа с членами городского комитета профсоюза работников здравоохранения города Великие Луки. Как сообщили Псковской Ленте Новостей в Псковском областном совете профсоюзов, во встрече приняли участие заместитель председателя Псковского облсовпрофа Андрей Хришкевич, председатель Псковской областной организации профсоюза работников здравоохранения РФ Юрий Климчук, заведующий отделом развития профсоюзного движений и коллективных действий Игорь Иванов.
Участники встречи обсудили изменения и проблемы, связанные с модернизацией сферы здравоохранения области. Отметили неадекватные завышенные нагрузки для специалистов поликлинической службы, низкие тарифы на оказание медицинской помощи. Признали снижение полномочий профсоюзов.
По результатам встречи было принято решение вступить в переговорный процесс с администрацией Псковской области, направить обращение в законодательные органы Российской Федерации для разработки единых нормативов нагрузки на узких специалистов поликлинических служб. Эти проблемы будут обсуждены профсоюзами на предстоящей встрече с губернатором, 26 апреля.
Встреча с коллективами лечебных учреждений, на которой профсоюзная сторона отчитается о предпринятых действиях, предстоящих акциях состоится 27 апреля.

ссылка на материал

Здравоохранение и модернизация

Результаты модернизации в отрасли обсудили на мартовском пленарном заседании активисты Хабаровской краевой организации профсоюза работников здравоохранения. Определены задачи крайкома по повышению правовой и социально-экономической защищенности работников отрасли.

Напомним, работа по реализации региональной программы модернизации здравоохранения Хабаровского края в соответствии с Федеральным законом № 236-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» началась с апреля 2011 года.

Как рассказала в своем выступлении председатель Хабаровской краевой организации профсоюза работников здравоохранения Галина Кононенко, объем финансирования этой программы на два года составляет 6,9 млрд. рублей. Из них более 3 млрд. рублей освоены в 2011 году. Дополнительно из бюджета края было выделено еще 172 млн. рублей.

Полученные средства пошли на укрепление материально-техничес¬кой базы медицинских объектов, информатизацию учреждений здравоохранения, повышение доступности и качества медицинской помощи, внедрение стандартов ее оказания. В 2011 году внедрено 46 федеральных стандартов оказания медицинской помощи.

Однако при реализации программы модернизации здравоохранения возник ряд проблем в сфере оплаты труда. Стимулирующие выплаты распространяются в основном на врачебный и средний медицинский персонал, которые формируют объемы медицинской помощи. Удельный вес этих категорий работников в общей численности работников учреждений здравоохранения составляет только 56 процентов.

Вспомогательный и обслуживающий персонал вообще не получает стимулирующие выплаты.

Путем анализа обращений медперсонала были выявлены факты нарушения в части оформления трудовых отношений с работниками - в некоторых учреждениях не оформлялись дополнительные соглашения к трудовому договору.

Психологический дискомфорт в трудовые коллективы вносит факт, что по модернизации дополнительное финансирование идет на весь выполненный объем медицинской помощи, в том числе и по совместительству, а доплаты по нацпроектам начисляются только при работе специалистов на одну ставку.

Реализация программ модернизации здравоохранения ставит серьезные задачи перед крайкомом и «первичками».

- Главные направления нашей деятельности в 2012 году - правильное оформление трудовых отношений с работниками и обеспечение демократических процедур при определении дополнительных выплат. Эта работа позволит обеспечить не только объективную защиту трудовых прав работников, но и авторитет организаций профсоюза, - считает председатель Хабаровской краевой организации профсоюза работников здравоохранения.

ссылка на материал

Ваши предложения и пожелания по содержанию «Проф-дайджеста» присылайте на адрес: ckprz@mail.ru. Материал подготовлен отделом по связям с общественностью и информационной работе аппарата Профсоюза


24 Апреля 2012

Возврат к списку