Российскую медицину ждут нелёгкие времена: в 2014 г. стартуют изменения финансирования здравоохранения. В соответствии с положениями Послания Президента РФ Федеральному Собранию России отрасль переходит на страховые принципы, для которых уже готова законодательная подкладка из блока федеральных законов.

Как обеспечить плавный и безболезненный переход здравоохранения на новые условия финансирования? Какими должны быть при этом оптимальные механизмы обеспечения деятельности медицинских учреждений? На эти и другие вопросы искали ответы участники заседания на тему «Финансирование федеральных и ведомственных медицинских учреждений» экспертного совета по здравоохранению Комитета Совета Федерации по социальной политике.

Повод для предметного разговора назрел давно. И не только в рамках экспертного совета сенатского комитета.

На плечи ОМС

- Главная наша задача - обеспечить качество и доступность медицинской помощи по всей стране, в том числе в самых труднодоступных местах, - справедливо заметил, открывая заседание, председатель комитета Валерий Рязанский. Он высказался за расширение использования учреждений ведомственной медицины, которые «работают на средства налогоплательщиков и должны приносить благо всем нашим согражданам, быть доступными для каждого». Сенатор предложил также оценить целесообразность бюджетного финансирования страховых компаний.

- Нужно понять, насколько они эффективны, стоит ли их финансировать, в таком ли объёме, как это делается на сегодняшний день, когда ежегодно на эти цели выделяется 20 млрд руб. Часть этих средств можно было направить на развитие высокотехнологичной медицинской помощи, - полагает В.Рязанский.

Главу комитета поддержал и председатель совета, доктор медицинских наук, профессор Виталий Омельяновский. Он считает, что особое внимание следует уделить разработке критериев выбора медицинских учреждений для участия в программе ОМС и для определения объёмов финансирования по ней.

Конкретно и подробно об особенностях финансирования федеральных и ведомственных медицинских учреждений в 2014 г. и плановом периоде на 2015-2016 гг. рассказал заместитель министра здравоохранения РФ Айрат Фар-рахов. Внёс он ясность и в том, что делают в этом направлении Минздрав России и Федеральный фонд ОМС.

Как, за счёт чего возмещать недоданные из федерального бюджета средства? «Основным инструментом» в решении этого нелёгкого вопроса становится, по словам А.Фаррахова, «участие в реализации территориальных программ ОМС». Что касается финансового обеспечения Программы госгарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, то в 2014 г. оно увеличится по сравнению с 2013 г. более чем на 15% и составит 1,7 трлн руб., подчеркнул заместитель министра.

- Доля средств ОМС в общих расходах на здравоохранение составит в 2014 г. с учётом перехода на одноканальное финансирование 68%. Программой госгарантий предусмотрен рост подушевого норматива финансирования в 2015 г. на 17,5% по сравнению с 2014 г., особенно в системе ОМС - на 21,8%, - подчеркнул представитель Минздрава России.

Объём средств ОМС на финансирование базовой программы обязательного медицинского страхования составит на 2014 г. 1 трлн 174 млрд руб., что на 19,2% выше показателей 2013 г.

Такой вот частокол цифр, за которым видно одно: федеральный бюджет перекладывает львиную долю забот о финансировании здравоохранения на плечи ОМС. Выдержат ли они? Ясно уже сейчас, утверждают независимые эксперты: средств ФОМС не хватит, чтобы покрыть сокращение расходов федерального бюджета. Значит, придётся выбирать путь, идти которым посоветовал на заседании совета директор Федерального медицинского исследовательского центра им. В.А.Алмазова (Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии) Евгений Шляхто: «Нужно думать о том, чтобы при увеличении финансирования больных было меньше. Если будет больше, никаких денег не хватит».

Из света в тень перелетая

«Денег хватит!», - уверяет министр здравоохранения РФ Вероника Скворцова. Начальник Департамента бюджетной политики в отраслях социальной сферы и науки Минфина России Владимир Зеленский также убеждён, что для поддержания нормального функционирования федеральных и ведомственных клиник даже урезанного финансового обеспечения будет достаточно. «Поскольку речь идёт не о содержании зданий, а об оплате медицинских услуг, этих средств достаточно», - говорит он. И добавляет: «Конечно, само учреждение как собственник мы будем обязаны содержать. Но хотелось бы напомнить, что, по сути, все медучреждения, оказывающие медицинскую помощь гражданам, за исключением особо высокотехнологичной и инновационной, должны находиться в одинаковых условиях».

Но какими они окажутся в условиях, когда государство уходит в вопросах финансирования здравоохранения в тень? Много неясностей и пробелов остаётся пока... В оказании той же высокотехнологичной медицинской помощи, скажем.

На совещании по вопросам здравоохранения 21 января 2014 г. Президент РФ заявил, что финансирование ВМП увеличилось за последние 7 лет почти в 6 раз и в ближайшие 3 года необходимо нарастить его объёмы в 1,5 раза (в 2013 г. у нас было сделано более 505 тыс. высокотехнологичных операций). Между тем с 1 января этого года финансирование таких операций частично уже перешло в систему ОМС, а в 2015 г. перейдёт полностью...

Хорошо, конечно, что после перевода ВМП в ОМС не будет «листа ожидания» квоты. Но ведь сокращение расходов федерального бюджета на здравоохранение связано с передачей полномочий по финансированию части расходных обязательств на уровень не только ФОМС, но и бюджетов субъектов Федерации, а далеко не у каждого из них есть средства на помощь федеральным клиникам и центрам. Выступая на правительственном часе в Госдуме РФ, В.Скворцова отметила (ранее в этом признался Президент РФ), что более 50 регионов из 83 в прошлом году недофинансировали учреждения здравоохранения на 125 млрд руб. А ведь треть из этих учреждений находится в плачевном состоянии...

Сегодня лечение, скажем, инсульта в одном регионе стоит 67 тыс. руб., а в соседнем, по тем же стандартам, - 18 тыс. руб. Тот же визит к врачу в столице обходится здравоохранению в 83 руб., а в Омске, например, - 41 руб. Вот и получается, что регионы, у которых благополучно с финансами, смогут поддержать федеральный тариф на ВМП, а те, у которых

проблемы с бюджетом, сделают это разве что на бумаге.

По закону «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», который принимался в 2011 г., до 2015 г. предполагалось погрузить в систему ОМС все виды высокотехнологичной медицинской помощи. Но в 2014 г. это удастся сделать только с 300 видов из 1,5 тыс., признают в Минздраве. Тем не менее здесь не сомневаются, что в этом году число больных, которым будет оказана ВМП, увеличится по сравнению с 2013 г. на 64 498 человек. Это при том, что финансирование из федерального бюджета тех же трёх сотен видов этой помощи составило в прошлом году более три системы здравоохранения это стоило 14,3 млрд руб. с учётом соплатежей от специализированной медицинской помощи.

Иное мнение у одного из ведущих кардиохирургов страны академика РАМН Баграта Алекя-на. «Оставшиеся квоты на ВМП в федеральных центрах будут сокращены на четверть, - говорит он. - Они будут выбраны уже к сентябрю, и весь IV квартал федеральные учреждения будут «отдыхать», хотя могли бы ежегодно увеличивать объёмы такой помощи на 20-30%. А в регионах средств на неё будет намного меньше, поэтому клиники будут закупать технологии подешевле, а больные - получать помощь невысокого качества. Однако тарифы ОМС на эти виды лечения во многих регионах существенно меньше федеральных квот. Это значит, что объёмы и качество лечения снизятся».

Минздрав, конечно, «готовится к бою». В конце прошлого года совместно с руководителями органов исполнительной власти, федеральных и территориальных фондов ОМС, ФМБА министерство провело совещание по вопросу формирования территориальных программ госгарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Тогда же были выработаны подходы по активному привлечению медучреждений федерального подчинения к оказанию медицинской помощи населению в рамках реализации территориальных программ ОМС, а также к формированию тарифов на оказание медицинской помощи. Было сформировано и госзадание, установлены субсидии на его выполнение.

Министерством утверждены планы финансово-хозяйственной деятельности подведомственных федеральных государственных бюджетных учреждений на

2014 г., включающие предоставление субсидий на оказание ВМП. А в базовой программе ОМС устанавливаются нормативы финансовых затрат на единицу объёма предоставления такой медицинской помощи по перечню её видов.

Оптимизация неизбежна

- В последнее время было много вопросов о том, не грозит ли системе здравоохранения дефицит финансирования. Никакого дефицита в 2014 г. не будет, поделилась с журналистами В.Скворцова. Более того, бюджет базовой Программы госгарантий на 2014 г. увеличится на 189 млрд руб.

По словам министра, это произойдёт частично за счёт перераспределения источников финансирования, частично за счёт того, что

часть полномочий федерального бюджета переходит в ОМС. «Если исключить это дублирование, то чистый прирост финансирования системы здравоохранения в 2014 г. составит 108 млрд руб., - говорит В.Скворцова. - Мы выходим на цифры, даже превышающие наши исходные планы. И в 2015 г. у нас запланировано 1 трлн 500 млрд руб.»

Вместе с тем глава Минздрава признаёт: «В 2014 г. нам предстоит провести большое количество различных обсуждений и согласований, чтобы бюджеты 2015 и 2016 гг. претерпели некоторые изменения».

Несмотря на оптимистические планы роста бюджета ОМС, переход системы здравоохранения на страховые принципы чреват побочными эффектами. Не зря в своём Послании Федеральному Собранию РФ Владимир Путин констатировал: функция ОМС, по сути, сводится к «прокачке денег», и она не сопровождается ростом качества медпомощи. Поэтому, когда практически вся она окажется в системе ОМС, речь пойдёт не о росте качества, а о выживании клиник и сохранении гарантий бесплатной помощи. Ведь повышение ставки сборов на медстрахование панацеей не стало, а ещё больше нагружать работодателей - значит загонять их в тень.

К тому же ФОМС начинает болеть тем же недугом, что и Пенсионный фонд РФ: нехваткой собственных источников доходов (страховых взносов) для покрытия своих обязательств.

И главной жертвой при таком раскладе оказываются федеральные медицинские учреждения. Так что вовсе не случайно важнейшей

проблемой 2014 г. директор Института экономики здравоохранения Высшей школы экономики (ВШЭ) Лариса Попович считает решение вопроса об источниках финансирования здравоохранения. «Мы будем активнее, чем до этого, искать, на чём можно сэкономите - считает она. - Повсеместно в России будет происходить реструктуризация и укрупнение медицинской сети. Хотя надеюсь, что не везде это будет проходить так болезненно, как в Москве. Будут ужесточаться условия получения бесплатной помощи. Важнейшей проблемой 2014 г. станет конкретизация и, возможно, сокращение Программы государственных гарантий. Впервые в регионах начнут в явном виде публиковать списки платных и бесплатных услуг. Это приведёт к серьёзным проблемам практически во всех субъектах РФ - власти придётся честно сказать населению о том, что «всё для всех бесплатно» не получается.

Секвестрировав бюджетные ассигнования на здравоохранение, мы уже «затягиваем пояса». Так, недавним постановлением Правительства РФ сокращен* финансирование Государственно*-программы развития здравоохранения. В 2014 г. - на 16 162,4 млн руб., в 2015 г. - на 17 310,2 млн руб., в 2016 г. - на 28 949,8 млн руб. Средства Федерального фонда ОМС уменьшаются на неё в 2015 г. на 11 965,6 млн руб., в 2016 г. - на 355 513,9 млн. В итоге общее снижение финансирования программы составит более 400 млрд руб.

Не допускать сокращения расходов на здравоохранение попросил главу государства президент Лиги пациентов Александр Саверский. Это приведёт к диктату частной медицины, росту правонарушений и потере доверия у населения к власти, написал он в письме В.Путину. «То есть снижение финансирования происходит за счёт весьма болезненных направлений охраны здоровья, включая здоровье детей, скорую помощь, первичную помощь, которая должна была сэкономить средства в стационарном звене за счёт более ранних этапов оказания помощи, включая профилактику», - отмечает А.Саверский. А не доверяющее население, по его мнению, «принесёт экономике страны намного больше вреда, чем те 400 млрд руб., на которых государство пытается сэкономить».

Не думаю, конечно, что конструктивная реакция на сие послание последует незамедлительно. Ведь не зря В.Скворцова откровенно призналась: «Оптимизация в российском здравоохранении неизбежна». Значит, придётся переходить на более оптимальные расходы, сокращать ЛПУ, минимизировать неэффективные работы и т.д. и т.п. Словом, мало не покажется.

Минздрав между тем возлагает большие надежды на развитие... государственно-частного партнёрства (ГЧП). Уже сегодня количество частных учреждений среди всех медицинских учреждений России, вошедших в систему ОМС, составляет 17,5%. И частников, подающих в министерство заявки на право работы в системе ОМС, по словам министра, становится больше с каждым годом.

Всё больше, кстати, проявляется и заинтересованность государственного здравоохранения в привлечении и интеграции государственного и частного компонента для бесплатного оказания медицинской помощи в рамках Программы госгарантий. Минздрав пошёл на то, чтобы увеличить сроки подписания тарифного соглашения частными организациями, которые хотят работать в этой программе, до 3 лет, что позволяет им планировать все свои затраты на перспективу. «Мы распространили на частный компонент индексацию тарифа с учётом инфляции как на компонент уже нашей единой системы, - говорит В.Скворцова. - В связи с тем, что увеличилось количество денег в фонде ОМС (в этом году уже 1 трлн 200 млрд руб.), это позволяет сделать экономически обоснованные тарифы на все медицинские услуги. Таким образом, привлекательность вхождения в систему ОМС за последнее время существенно выросла».

Это точно. Уже сегодня в системе ОМС работают 1,2 тыс. частных медицинских организаций, а на 2014 г. их зарегистрировалось свыше 1,6 тыс. Это 18% от общего количества. Насколько эффективно будет их участие в реализации Программы госгарантий, покажет время.

...В свое время экс-глава бывшего Минздавсоцразвития России Татьяна Голикова инициировала переход к так называемому одноканальному финансированию здравоохранения. То есть выделенные для него средства федерального бюджета должны поступать в ФОМС, который вместе со своими средствами и берёт на себя все расходы. Был принят закон, которым предусматривался переходный период - в течение его система ОМС включает в себя всё новые и новые виды медицинской помощи. Не так давно в эту систему была передана служба скорой помощи, теперь наступает черёд высокотехнологичного здравоохранения. А это - сотни миллиардов рублей.

Но ведь бюджет - это всегда выполнение обязательств перед гражданами, скажет читатель. Потому сегодня и стоит вопрос: сможем ли мы выполнить после изменения финансирования здравоохранения эти обязательства? Ведь, согласно статье № 41 Конституции РФ, медицинская помощь во всех государственных учреждениях должна оказываться бесплатно.

Слово - профессору кафедры государственной политики факультета политологии Московского государственного университета им. М.В.Ломоносова академику РАМН Сергею Колесникову:

- Недофинансирование медицинской сферы сегодня составляет 40-45% от общей стоимости услуг. У нас на здравоохранение тратится примерно 650 долл. на человека в год (по стандартам ВОЗ, нам нужно повышать этот показатель хотя бы до 900 долл.), а в Европе - от 4 до 6 тыс. евро. Они могут себе позволить немного сократить затраты. У нас же либо придётся перекладывать их на население, загоняя его в платные медицинские услуги, либо повышать страховые платежи не менее чем в 2 раза».

Ни убавить, как говорится, ни прибавить...

СПРАВКА «МГ». Федеральным законом № 349-ФЗ «О бюджете 2014 г. и на плановый период 2015-2016гг.» в текущем году учреждениям, подведомственным федеральным органам власти, предусмотрено выделить на оказание специализированной медицинской помощи 92 млрд руб. и 200,8 млрд руб. - на оказание амбулаторной помощи.

При этом финансирование стационарной помощи сокращается в 2014 г. на 35%, амбулаторной - на 50%. В 2015 и 2016 гг. - на 50% и 100% соответственно. Расходы федерального бюджета на специализированную медпомощь в подведомственных Минздраву России учреждениях запланировано снизить в текущем году на 15,2 млрд руб., ФМБА - на 12 млрд. В 2013 г. они составили в совокупности 40,9 млрд руб., в 2014 г. эта цифра упадёт до 25,7 млрд.

Всего в ведении Минздрава России - 97 федеральных бюджетных учреждений, оказывающих специализированную медицинскую помощь. В 2013 г. их финансовое обеспечение на 66% оказывалось за счёт предоставления субсидий по выполнению госзадания и примерно на 20% - за счёт внебюджетной деятельности.